• Anlage 5

    Sofortmeldung über Einsätze

     

    Bergwerksgesellschaft:
    Grubenwehr der Schachtanlage/des Werkes:
    Telefonisch erreichbar unter:
    Datum:
    An die Hauptstelle für das Grubenrettungswesen
    Fax:

    Sofortmeldung über Einsätze

    1. Werk/Standort:

     

    2. Eintritt des Ereignisses:

                Datum:
                Uhrzeit:

    3. Ereignisort:

                Bereich:
                Arbeitsstätte:
                Arbeitsplatz:

    4. Art des Ereignisses:

     

     

     

    5. Auswirkungen:
       (Personenschäden, Sachschäden, Umweltschäden, betriebliche Auswirkungen)

     

     

     

    6. Angaben über Enstehung, Hergang, Ablauf und ggf. Ursache
       für den Eintritt des Ereignisses:

     

     

     

    7. Bisher eingeleitetet Maßnahmen:

     

     

     

    8. Benachrichtigte Stellen:

     

     

     

    Verantwortliche Person

     

     

    Unterschrift (Name, Vorname, Dienststellung)