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Anlage 4 (zu § 5 Absatz 4)
Ärztliche Bescheinigung über Erst- und Nachuntersuchungen1 Angaben zu der untersuchten Person
1.1 Name und Vorname
1.2 Geburtstag
1.3 Anschrift
1.4 Betrieb
1.5 Tätigkeit
2 Weitere Angaben
2.1 Erst-/Nachuntersuchung
2.2 Untersuchungsdatum
2.3 Name und Anschrift des untersuchenden Arztes
3 Allgemeine Beurteilung (Eignungsgruppe nach Anlage 1)
4 Einsatzbeschränkungen
(zum Beispiel bei Absturzgefahr, bei unzureichender Seh- und Farbtüchtigkeit, bei Nacht- oder Schichtarbeit, bei Arbeit mit Druckluftwerkzeugen, bei vorwiegend kniend auszuführenden Arbeiten/niedrigen Grubenbauen, bei manueller Handhabung von Lasten, nur bei bestimmter Trocken- oder Effektivtemperatur, bei Tätigkeiten unter Tage gegebenenfalls Beschränkungen nach § 9 Absatz 2, auch in Verbindung mit § 13 Absatz 2 Satz 2)5 Beurteilung nach anderen Rechtsvorschriften
6 Bemerkungen (insbesondere Frist nach Anlage 2 Nummer 1.4 sowie kürzere Fristen nach § 3 Absatz 2 Satz 2; bei Tätigkeiten im untertägigen Steinkohlenbergbau gegebenenfalls Angaben zu zulässigen Staubbelastungswerte nach § 9 Absatz 1 Satz 1).