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Anlage 7
Bergwerksgesellschaft:
Grubenwehr:
Beispiel
An die Bergbehörde (nur bei Unfällen mit Personenschäden
Datum
Beispiel
An die Hauptstelle für das Grubenrettungswesen
Herne
M E L D U N G I I
über Störungen an Atemschutzgeräten/
Unfälle mit Atemschutzgerätender Grubenwehr
Störung/Unfall aufgetreten bei
Einsatz
Übung
Prüfung
Erkennbare Funktionsstörung des Atemschutzgerätes
Art und Folgen des Unfalls
Der Oberführer
Stempel und Unterschrift des Bergwerkbesitzers
1. Personalien der betroffenen Person
Name:
Vorname:
Alter:
Stellung im Betrieb:
Stellung in der Wehr:
Mitglied der Grubenwehr seit:
Ort des Vorfalls
Datum:
20
Uhrzeit
Wie lange hat der Betroffene bis zum Vorfall im Gerät gearbeitet?
Hat der Betroffene vor dem Vorfall über Beschwerden geklagt?
Wenn ja, über welche?
Physische Vorbelastung vor dem Vorfall?
Keine
Arbeit
Freizeit
Tätigkeit während des Vorfalls
Anlegen der Atemschutzgeräte
2. Verwendetes Atemschutzgerät
Art des Gerätes
Dräger BG4
Atemanschluss
Vollmaske
Hersteller und Baujahr
Wer hat das Gerät vor dem Vorfall geprüft?
wann?
Wann ist das Gerät vor dem Vorfall zuletzt benutzt worden?
Von wem?
Wurde die Flasche unmittelbar nach dem Vorfall geschlossen?
durch wen?
Druck der Sauerstoffflasche/Atemluftflasche
Wann wurde das Gerät der Hauptstelle für das Grubenrettungswesen übergeben?
3. Angaben zum Atemschutzeinsatz
Im Ernstfall (vergl. Meldung vom …………)
Bei Übungen (Art der Übung)
Wo fand die Übung statt?
Angaben über die Umgebungsbedingungen
Wettermenge
m3/min
Wettergeschwindigkeit
m/s
Trockentemperatur tt =
°C
Feuchttemperatur tf =
°C
Welche schädlichen Gase waren an der Unfallstelle vorhanden und in welcher Konzentration
keine schädlichen Gase, Vorfall ereignete sich an der Bereitschaftsstelle
War Rauch vorhanden?
Sichtweite?
m
Weitere Angaben
4. Angaben zur Prüfung
Funktionsstörung an
Ein-/Ausatemventilen
Sauerstoffverteiler
Lungenautomat
Überdruckventil
Sonstiges
Art der Funktionsstörung/Bemerkungen