• Anlage 4 (zu § 5 Absatz 4)
    Ärztliche Bescheinigung über Erst- und Nachuntersuchungen

     

    1    Angaben zu der untersuchten Person

    1.1 Name und Vorname

    1.2 Geburtstag

    1.3 Anschrift

    1.4 Betrieb

    1.5 Tätigkeit

    2   Weitere Angaben

    2.1 Erst-/Nachuntersuchung

    2.2 Untersuchungsdatum

    2.3 Name und Anschrift des untersuchenden Arztes

    3   Allgemeine Beurteilung (Eignungsgruppe nach Anlage 1)

    4    Einsatzbeschränkungen
    (zum Beispiel bei Absturzgefahr, bei unzureichender Seh- und Farbtüchtigkeit, bei Nacht- oder Schichtarbeit, bei Arbeit mit Druckluftwerkzeugen, bei vorwiegend kniend auszuführenden Arbeiten/niedrigen Grubenbauen, bei manueller Handhabung von Lasten, nur bei bestimmter Trocken- oder Effektivtemperatur, bei Tätigkeiten unter Tage gegebenenfalls Beschränkungen nach § 9 Absatz 2, auch in Verbindung mit § 13  Absatz 2 Satz 2)

    5   Beurteilung nach anderen Rechtsvorschriften

    6   Bemerkungen (insbesondere Frist nach Anlage 2 Nummer 1.4 sowie kürzere Fristen nach § 3 Absatz 2 Satz 2; bei Tätigkeiten im untertägigen Steinkohlenbergbau gegebenenfalls Angaben zu zulässigen Staubbelastungswerte nach § 9 Absatz 1 Satz 1).