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Bezirksregierung Arnsberg
- Abteilung 6 -
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Anlage 4 (zu § 5 Absatz 4)
Ärztliche Bescheinigung über Erst- und Nachuntersuchungen


1    Angaben zu der untersuchten Person

1.1 Name und Vorname

1.2 Geburtstag

1.3 Anschrift

1.4 Betrieb

1.5 Tätigkeit

2   Weitere Angaben

2.1 Erst-/Nachuntersuchung

2.2 Untersuchungsdatum

2.3 Name und Anschrift des untersuchenden Arztes

3   Allgemeine Beurteilung (Eignungsgruppe nach Anlage 1)

4    Einsatzbeschränkungen
     (zum Beispiel bei Absturzgefahr, bei unzureichender Seh- und Farbtüchtigkeit, bei Nacht- oder
     Schichtarbeit, bei Arbeit mit Druckluftwerkzeugen, bei vorwiegend kniend auszuführenden Arbeiten/niedrigen
     Grubenbauen, bei manueller Handhabung von Lasten, nur bei bestimmter Trocken- oder Effektivtemperatur,
     bei Tätigkeiten unter Tage gegebenenfalls Beschränkungen nach § 9 Absatz 2, auch in Verbindung mit § 13
     Absatz 2 Satz 2)

5   Beurteilung nach anderen Rechtsvorschriften

6   Bemerkungen (insbesondere Frist nach Anlage 2 Nummer 1.4 sowie kürzere Fristen nach § 3 Absatz
    2 Satz 2; bei Tätigkeiten im untertägigen Steinkohlenbergbau gegebenenfalls Angaben zu zulässigen
    Staubbelastungswerte nach § 9 Absatz 1 Satz 1).