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Bezirksregierung Arnsberg
- Abteilung 6 -
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Anlage 4
(zu § 3)


                                            Ärztliche Bescheinigung
                     über arbeitsmedizinische Erst- und Nachuntersuchungen

1    Angaben zu der untersuchten Person

1.1 Name und Vorname

1.2 Geburtstag

1.3 Anschrift

1.4 Betrieb

1.5 Tätigkeit

2   Weitere Angaben

2.1 Erst-/Nachuntersuchung

2.2 Untersuchungsdatum

2.3 Name und Anschrift des untersuchenden Arztes

3   Allgemeine Beurteilung (Eignungsgruppe nach Anlage 1)

4   Einsatzbeschränkungen (z.B. bei Absturzgefahr, Lärmbelastung, Hautbelastung,
     unzureichender Seh- und Farbtüchtigkeit, Nacht-/Schichtarbeit, Arbeit mit
     Druckluftwerkzeugen, vorwiegend knieend auszuführenden Arbeiten/niedrigen
     Grubenbauen, manueller Handhabung von Lasten)

5   Beurteilung nach anderen Rechtsvorschriften

6   Bemerkungen